aSAH的自然史和结局

• 推荐意见
  • 用Hunt - Hess或WFNS分级评估aSAH病情与预后
  • 高分级或高龄患者，与家属沟通后可治疗动脉瘤
  • 生命体征不稳且有不可逆神经损伤，动脉瘤治疗无效
• 证据概述
  • aSAH病死率高、预后差，再出血影响预后
  • 早期治疗提高良好预后率
  • 许多存活患者有长期认知功能障碍
• 未来研究方向
  • 明确临床指标对预后和治疗效果的影响
  • 探索新型生物标志物
  • 阐明早期不可逆脑损伤对治疗和预后的影响

aSAH的临床表现与诊断

• 推荐意见
  • 突发剧烈头痛及时检查诊断/排除aSAH
  • 症状≥6h或有新神经功能障碍，CT平扫阴性则腰穿
  • 症状＜6h且无新神经功能缺损，CT平扫判读后诊断/排除
  • 无新神经功能障碍用渥太华规则鉴别高风险患者
  • CTA作辅助检查首选，对＜3mm动脉瘤易漏诊
  • CTA未明确病因，推荐DSA检查
  • DSA确定动脉瘤干预策略
• 证据概述
  • 突发剧烈头痛考虑aSAH，有相关症状和前驱头痛
  • 用渥太华规则鉴别高风险患者
  • 早期CT平扫重要，CTA提供动脉瘤信息，DSA是金标准
  • 腰椎穿刺确诊aSAH
  • 制定个体化诊断流程
• 未来研究方向
  • aSAH患者早期多模态CT检查
  • 研究MRI序列诊断准确性，期待低磁场可移动核磁应用
  • 探索新兴成像技术

aSAH的术前管理

• 常规处置
  • 卧床休息，保持大便通畅，监测出入量
  • 频繁呕吐者，适量给予止吐药物
  • 镇痛治疗，首选对乙酰氨基酚
  • 情绪躁动者，适当使用镇静治疗
• 病情评估和转运
  • 使用GCS和Hunt-Hess分级评估病情严重程度
  • 复杂病例转运至有经验的中心治疗
  • GCS＜9分等情况建议气管插管
• 出血后监测
  • 基本生命体征、瞳孔变化和GCS评分动态变化
  • GCS评分＜9分等患者进行颅内压监测
  • 监测血容量、血红蛋白、电解质、心脏功能、血糖、体温
  • 危重患者行心电监护及监测肌钙蛋白、脑利钠肽等指标
• 早期脑损伤（EBI）管理
  • EBI与氧化应激密切相关
  • 用“TAPS”模型预测90d结局
  • 监测病理生理学变化并及时治疗

预防aSAH后再出血的医学措施

• 环境与检查
  • 维持安静低刺激环境，避免有创检查
• 镇痛镇静
  • 适当镇痛镇静，稳定血压
• 血压管理
  • 缓慢降压，根据病史评估降压目标
  • 轻/中度高血压患者收缩压控制在160mmHg以下
• 药物治疗
  • 不推荐为改善预后用药物降再出血风险
  • 短时间（＜72h）用抗纤维蛋白溶解药物，监测深静脉血栓
  • 抗凝患者紧急抗凝逆转
  • 可考虑DDAVP作为一线止血治疗
  • 无证据支持使用重组凝血因子VIIa

破裂脑动脉瘤的手术治疗及血管内治疗方法

• 处理时机
  • 症状出现后尽早手术，最好24h内
  • Hunt-Hess分级IV - V级或WFNS分级IV - V级患者病情好转后尽快干预
  • 脑疝、颅内巨大血肿患者可急诊开颅探查
• 外科治疗目的及方式
  • 目的是完全闭塞破裂动脉瘤
  • 无法完全闭塞时，一期闭塞破裂部位，二期再处理
  • 治疗方式由医师或团队综合评估
• 特殊情况处理
  • 老年患者倾向介入栓塞治疗
  • 年轻、宽颈等动脉瘤患者首选开颅夹闭
  • 复杂动脉瘤考虑复合手术策略
• 手术材料选择
  • 支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置有风险
  • 血泡样动脉瘤用血流导向装置可能有效
  • aSAH急性期避免使用支架或血流导向装置

aSAH患者的术中麻醉管理

• 降低颅内压
  • 术中使用甘露醇或高渗盐水
  • 常用药物：甘露醇、高渗盐水
  • 不良反应：甘露醇可能致低血容量和低血压，高渗盐水可能引起血压升高
• 麻醉目标
  • 减少术后疼痛、恶心和呕吐
• 血糖管理
  • 预防高血糖和低血糖
  • 重要性：控制不良患者预后风险高，术中高血糖与术后功能下降相关
• 血压管理
  • 频繁监测和控制血压
  • 监测与控制：术中频繁监测和严格控制，防止脑缺血和动脉瘤再破裂
  • 特殊情况处理：腺苷诱导心脏骤停可快速降压，但部分患者禁忌
  • 低血压影响：平均动脉压降低，心血管风险增加
• 神经监测
  • 术中神经监测指导麻醉和手术管理
  • 监测方法：脑电图、体感诱发电位和运动诱发电位
• 特殊情况处理
  • 术中动脉瘤破裂，用腺苷诱导心脏短暂停搏
  • 腺苷诱导的心脏骤停
• 亚低温治疗
  • 低WFNS评分患者常规使用亚低温不能改善远期预后
  • 效果有争议，需更多研究评估
• 术后管理
  • 恶心和呕吐管理：推荐多模式药物治疗，使用丙泊酚等有助于预防
• 麻醉术后并发症
  • 恶心和呕吐：发生率22％ - 70％，推荐多模式药物治疗
• 未来研究方向
  • 最佳术中麻醉管理策略
  • 最佳容量、血糖和电解质管理策略
  • 麻醉药物预防效果及相关影响研究

aSAH的相关并发症的管理

• ARDS及低氧血症：颅内压监测下行俯卧位和肺泡复张等抢救措施
• 容量状态管理：密切监测及目标导向治疗
• 尿钠增多和低钠血症：使用盐皮质激素治疗
• 高血容量：诱导高血容量是潜在危险因素
• VTE预防：破裂动脉瘤稳定患者行药物或机械预防
• 血糖控制：控制血糖、避免低血糖改善预后
• 发热管理：急性期治疗性体温管理有效性不确定
• 未来研究方向
  • 输血和循环容量管理策略
  • 全身炎症、感染和发热管理
  • 心脏并发症管理

aSAH患者术后的血压管理

• 血压监测：连续动脉血压或无创静脉血压监测
• 低血压避免：颅内破裂动脉瘤术后避免低血压
• 降压处理：高血压患者适当降压，CVS或迟发性脑梗死患者除外

CVS和DCI的监测

• 监测方法
  • 影像学检查：CTA、CTP、DSA、MRA等
  • 生理学监测：经颅多普勒超声、脑电图等
• 未来研究方向：确定监测技术标准化参数及对治疗决策的影响

CVS和DCI的治疗

• 药物治疗
  • 尼莫地平：早期使用预防DCI及改善预后
  • 血管扩张剂：严重血管痉挛时使用
• 其他治疗
  • 维持血容量：预防DCI和改善预后
  • 诱导性高血压：症状性血管痉挛时使用
  • 脑血管成形术：严重血管痉挛时使用
• 不建议治疗：常规使用他汀类药物、静脉用镁、预防性增强血流动力学
• 未来研究方向：探索发生机制、风险分层及治疗策略

aSAH患者脑脊液引流／分流的管理

• 引流方式
  • 腰椎穿刺外引流：术后出血概率低
  • 脑室穿刺外引流
  • 脑室外引流（EVD）：急性、慢性症状性脑积水适用
• 不适用方法：终板造瘘不适用于降低分流装置依赖性脑积水发生率
• 未来研究方向：腰大池引流或EVD作用研究，急性脑积水治疗策略研究

aSAH相关癫痫的管理

• 推荐意见
  • 特定患者持续脑电图监测检测癫痫发作合理（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 合并危险因素患者预防性用抗癫痫药防发作（2b级推荐，B - NR级证据，CP）
  • 未合并危险因素患者预防性用抗癫痫药无获益（3级推荐，无益，B - R级证据，OP）
  • 苯妥英钠用于预防和治疗增加并发症发生率及病死率（3级推荐，有害，B - NR级证据，CP）
  • 发作患者抗癫痫药治疗≤7d减少围手术期并发症（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 既往无发作史患者超7d治疗不能降低发作风险（3级推荐，无益，B - NR级证据，CP）
• 证据概述
  • 癫痫是常见并发症，各类发作发生率不同
  • 手术夹闭患者癫痫发生率高于血管内弹簧栓塞治疗组
  • 预防性用药需权衡利弊
• 未来研究方向
  • 抗癫痫药在预后中作用不明
  • 新一代药物缺乏随机对照试验证据
  • 需随机对照研究评估现代药物效果

aSAH患者术后抗血小板药物的应用

• 推荐意见
  • 开颅术后患者应用抗血小板药预防缺血性事件合理（2b级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 介入治疗患者根据情况调整用药（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
• 证据概述
  • 术后用药降低症状性CVS和DCI发生率，再出血未明显升高

护理

• 推荐意见
  • 使用循证护理方案提高标准化（1级推荐，B - R级证据，CP）
  • 用神经系统评估工具监测DCI及并发症（1级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 频繁监测生命体征和神经功能预防继发性损伤（1级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 用药前筛查吞咽功能减少肺炎发生率（1级推荐，B - NR级证据，CP）
  • 专业卒中护理能力影响预后（2a级推荐，C - LD级证据，OP）
  • 稳定患者早期活动方案改善功能预后（2a级推荐，C - LD级证据，OP）
• 证据概述
  • 循证护理方案降低住院时间等
  • 神经功能评估预防DCI相关损害
  • 吞咽障碍评估预防肺炎和降低病死率
  • 早期活动方案改善功能预后
• 未来研究方向
  • 护理活动对长期结果影响资料有限
  • 缺乏大规模随机对照试验或荟萃分析
  • 缺乏评估生命体征和神经检查影响的工具

aSAH患者的康复

• 推荐意见
  • 无禁忌证患者早期康复改善功能预后（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 康复联合高压氧治疗改善远期预后（2b级推荐，C - LD级证据，OP）
  • 注重心理、认知治疗（2b级推荐，C - LD级证据，OP）
  • 出院前筛查身体等方面缺陷（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 急性期后筛查抑郁和焦虑（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 抑郁患者采用心理和药物治疗（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 急性期后筛查认知功能障碍（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 采用早期多学科团队治疗和康复方法（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 无抑郁患者氟西汀治疗无改善（3级推荐，无益，A级证据，OP）
  • 筛查和干预抑郁等改善长期预后（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 选MoCA识别认知障碍更适宜（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 咨询高风险确定长期需求（2b级推荐，B - NR级证据，OP）
• 证据概述
  • 早期康复促进功能恢复，降低CVS发生率
  • 结合高压氧治疗改善6个月预后
  • 长期康复需注重心理、认知评估和治疗
• 未来研究方向
  • 高级别患者昏迷科学及促意识恢复策略待研究
  • 心理、认知治疗缺乏标准

aSAH患者的随访计划和预后评估

• 推荐意见
  • 围手术期与随访期脑血管影像检查评估动脉瘤情况（1级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 出院后多维度评估患者状态（1级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 单发和多发动脉瘤术后CTA观察情况（1级证据，B - NR级证据，OP）
• 证据概述
  • 影像学随访方法多样及适用情况
  • 复查时间分短期和长期
  • 预后评估常用工具及研究终点
• 未来研究方向
  • 术后影像对再治疗或再出血风险数据缺乏
  • 最佳随访影像学检查时机和持续时间未确定

特殊颅内动脉瘤的管理和治疗

多发破裂颅内动脉瘤的管理和治疗

• 推荐意见
  • 可判断责任病灶患者分期处理动脉瘤（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 介入栓塞术首选，开颅夹闭术适用于特定患者（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
• 证据概述
  • 破裂风险与多种因素有关
  • 判断责任病灶重要及依据
  • 手术时机和方法选择及依据

复发破裂颅内动脉瘤的管理和治疗

• 推荐意见
  • 根据情况选弹簧圈栓塞或手术夹闭治疗（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
  • 部分复发动脉瘤可用支架辅助弹簧圈栓塞治疗（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
• 证据概述
  • 复发破裂情况及影响因素
  • 不同治疗方式复发再出血风险及临床结果
  • 复发破裂治疗方法及部分可用支架辅助治疗

合并有脑血管狭窄的破裂颅内动脉瘤的管理和治疗

• 推荐意见
  • 合并脑血管狭窄的aSAH患者，暂停抗血小板、抗凝药物后尽早行病因治疗，降低再次破裂出血风险（2a级推荐，B - NR级证据，CP）
  • 合并血管狭窄的aSAH患者，围手术期注意血压管理，保证脑组织灌注，避免血压过低增加继发性脑缺血风险（2a级推荐，B - NR级证据，OP）
• 证据概述
  • 抗血小板/抗凝药物使用
    • 停用抗血小板和抗凝药物，降低再次出血风险
    • 完成病因诊治后，尽早恢复使用，预防缺血性事件发生
  • 围手术期血压管理
    • aSAH患者再出血风险与高血压（收缩压超过160mmHg）密切相关
    • 合并血管狭窄患者，过低血压增加继发性脑缺血风险
    • 需确保脑组织充分灌注，血压管理策略待明确
  • 手术处理原则
    • 狭窄位于颈内动脉或椎动脉颅外段且影响动脉瘤栓塞，先支架成形术再栓塞动脉瘤
    • 狭窄位于颈内动脉或椎动脉颅内段
      • 致密栓塞动脉瘤后球囊扩张和支架成形术
      • 尽可能填塞动脉瘤后进行上述手术
    • 狭窄不影响动脉瘤栓塞，根据狭窄程度决定是否同期处理，需同期处理则在动脉瘤栓塞后处理狭窄病变
• 未来研究方向
  • 明确合并脑血管狭窄的aSAH患者合适的血压控制范围，平衡避免再出血与维持脑组织正常灌注
  • 缺乏合并脑血管狭窄的aSAH患者手术策略高质量研究证据，需综合分析狭窄血管、载瘤动脉及动脉瘤关系